Exploration radiologique de l’Appareil urinaire

U.I.V

Exploration radiologique de l’Appareil urinaire

Introduction

...

Pendant longtemps l’exploration radiologique de l’appareil urinaire reposé sur l’abdomen sans préparation et l’urographie intraveineuse, avec l’apparition de nouvelles techniques d’imagerie (échographie, Doppler, TDM, IRM) qui permettent l’exploration d’une grande parties des structures urinaires ; en limiter de fait leur indication et leur technique sont modifiées .

RAPPEL ANATOMIQUE DE L’APPAREIL URINAIRE

L’appareil urinaire comprend deux parties,

Le haut appareil composé du rein du bassinet et des uretères,

le bas appareil composé de la vessie et de l’urètre.

1 Le rein

Le corps humain est doté de deux reins : gauche et droit. c’est un organe retropéritonial, il est situé dans la partie supérieure de la fosse lombaire ; le pole supérieur du rein gauche correspond au milieu de la D11.

Le rein gauche est plus haut que le rein droit d’une demi vertèbre

Configuration externe

Il a la forme d’un haricot

Une taille de 12 cm de longueur ; 6cm de largeur et 3cm d’épaisseur.

Il pèse 150 à 170 gr chez l’adulte.

Les reins présente une coloration rouge-brun (richement vascularisé)

Les reins présentent deux faces antérieure et postérieure, et deux bords : interne (convexe) et externe (concave).

02 pôles : supérieur et inférieur

Configuration interne

On distingue sur la coupe longitudinale du rein les parties suivantes :

Une capsule de protection

Le parenchyme constitué de deux parties :

- Une couche corticale appelé aussi cortex

- Une couche médullaire, constituée essentiellement par les pyramides rénales appelées aussi pyramide de MALPIGHI.

- Entre ces deux espaces en retrouve les colonnes de BERTIN

On distingue aussi Les voies excrétrices suivantes :

Le bassinet.

L’uretère

Le néphron

C’est l’unité fonctionnelle du rein qui comporte le corpuscule rénal et le tube collecteur. Un rein adulte comporte 0.9 à 1.6 million de néphrons.

Physiologie

Les reins assurent la filtration des toxines, des déchets, de l'eau absorbée, et des sels minéraux dans le flux circulatoire.

Les reins régulent également l'acidité du sang en éliminant les sels alcalins si nécessaire.

Régulation de la tension artérielle.

Production d’hormones.

2 l’uretère

Il fait suite au bassinet, il présente deux portion une lombaire, une pelvienne il descend verticalement devant les muscles psoas. Ils finissent leur trajet dans la face postérieure de la vessie.

3 la vessie

C’est un réservoir d’urine ; elle est située dans la partie antérieure du petit bassin ; elle a trois faces : supérieure, antéro-inférieure et postérieure. A sa face postérieure se trouve les orifices terminaux des uretères ainsi que l’orifice d’entrée dans l’urètre (col vésical).

Elle a trois parois : une muqueuse, une musculeuse et une séreuse.

4 l’urètre

C’est le conduit qui évacue l’urine contenue dans la vessie.

Chez la femme il est court et rectiligne 3 à 4 cm.

Chez l’homme il mesure 17 cm, on lui décrit une portion postérieure fixe et une portion mobile.

2. Matériel nécessaire :

2.1 Matériel Radiologique :

Table télécommandée avec amplificateur de luminance

Tomographe, cassettes de différents formats.

2.2 Matériel de réanimation :

Oxygène

Tensiomètre, stéthoscope

Matériel d’intubation

Matériel pour perfusion

2.3 PRODUIT ET MEDICAMENTS

Produit de contraste hydrosoluble

Corticoïde injectable

Glucose isotonique

ADRENALINE

ATROPINE, TRINITRINE

GARDENA, ATARAX, VENTOLINE, VALIUM, LASILIX, CALCIBRONAT, POLARAMINE, ALCOOL

2.4 PETIT MATERIEL

Sangle, ballons de compression ,de différents calibres.

Aiguille type Butterfly de différent calibre

Cathéter seringue, urinal pour homme et femme

Chauffe biberon.

3 PRODUIT DE CONTRASTE

Ce sont des molécules iodées hydrosolubles dérivés de l’acide benzoïque sur lequel sont fixés 3 ou 6 atomes d’iode. Ils sont définis essentiellement par leurs :

- Teneur en iode

- Os molarité

- Viscosité

La toxicité de ces produits est due essentiellement à leur os molarité, à la molécule elle-même et aux caractères ioniques du PC.

Malgré l’amélioration constante de leur tolérance, l’injection reste tributaire de réaction secondaire fréquente.

3.1

Les différentS types de produit de contraste

Il excite deux grands groupes de produits de contraste ; les ioniques et les non ioniques.

3.1.1 Les produits ioniques :

Triiodé exemple :

radiosélectan 60% : 300 mg/ml ;

Télébrix 35 : 380 mg/ml

Hexaiodé de basse osmolarité exemple :

Hexabrix : 320 mg/ml

2.1.2 Les produits non ioniques :

Triodé de basse osmolarité exemple :

Iopamiron 370 : 370 mgI/ml

Ivépaque : 300mgI/ml

Omnipaque : 300-350 mgI/ml

Ultravist. : 300-370 mgI/ml

Hexaiodé iso-osmolair exemple :

Visipaque

Leur avantage est l’osmolarité proche à celle du plasma et une meilleur tolérance ; et un pouvoir opacifiant suffisant

3.2 LES RISQUES du produit de contracte

Les réactions au produit de contracte peuvent être :

Localisés généralisé

Immédiates retardées

Prévisibles imprévisibles

Sans menace vitale grave

Classification d’ANSELL

Selon la gravité et l’intensité de la réaction

La simple sensation de chaleur généralisée est pratiquement constante

Forme mineur : nausée, vomissement, urticaire, le plus souvent résorber spontanément sans prise de médicaments. 3 à 4% des cas

Formes modéré urticaire étendue, bronchospasme, dyspnée, œdème laryngé, hypotension modéré, 0.4 à 1.5% des cas

Formes sévères : collapsus circulatoire, infarctus du myocarde, trouble du rythme, convulsion, comas. 0.06 à 0.1%

Décès 0.003 à 0.007 % des cas.

3.3 PREVENTIO DES ACCIDENTS LIES AUX PRODUITS DE CONTRASTE

3.3.1 LES MANIFESTATIONS MINEURS :

Ils sont favorisés par l’anxiété, il faut toujours rassurer le patient, une prémédication par Valium ou Tranxéne peut être utile.

La décontraction du patient par quelques inspiration profondes peut suffire à faire céder ces troubles.

3.3.2. LES MANIFESTATIONS GRAVES :

A. les manifestations cutanées : urticaire, prurit, nécessitant la pose d’une perfusion contenant 1g d’Hydrocortisone, puis un traitement per os de Celestène 0.5 mg et Polaramine.

B. les manifestations respiratoires : bradypnée inspiratoire (œdème de la glotte), traitement immédiat :

- oxygène, Solumédrol, flacon de Glucose Isotonique en perfusion

- l’intubation ou la trachéotomie peuvent être nécessaire

- asthme et OAP ( œdème aigu du poumon )sont traités classiquement.

C. Manifestation cardio-circulatoire :

- collapsus : chute de la tension artérielle traitée immédiatement par oxygène, Solumédrol, perfusion de macromolécules, Adrénaline, appelle du SAMU.

- Arrêt circulatoire : perte de connaissance, pas de pouls, apnée, traitement immédiat par : oxygène au masque, massage cardiaque externe, Adrénaline et appel du réanimateur ou le SAMU.

D. Autres manifestations :

- Convulsion : cède habituellement avec du Gardénal ou Valium.

- Crise de tétanie : Calcibronat en IV

- Les incidents locaux liés a l’extravasation de produit de contra .

4. ABDOMEN SANS PREPARATION

4.1 INTERET

Le cliché de l’ASP est un temps essentiel de toute exploration radiologique de l’appareil urinaire ; c’est un cliché de référence pour l’interprétation de l’UIV .

Donc il doit être parfait, si il ne l’est pas il doit être refait

4.2 TECHNIQUES

il est réalisé de face sur un patient en décubitus dorsal DD. Vessie vide

le cliché doit couvrir la totalité de l’abdomen, de D10 jusqu’au bord inférieur de la symphyse pubienne.

Il doit être photographiquement parfait ; une bonne pénétration, absence de flou

4.3 CRITERES DE REUSSITE

On doit voir les contour rénaux a condition que :

- la présence d’une couche graisseur péri rénale suffisant.

- l’absence de super position intestinale.

La supppréssion de ses superpositions est une préoccupation fréquente, l’utilisation de lavement ou de laxatifs ne supprime pas les gaz ; pour arriver a les dégager quelque astuces sont utilisés tel que :

- mettre le malade en procubitus DV

- la compression des reins à l’aide d’un ballon

- coupes tomographiques

Si nécessaire d’autres clichés seront effectués :

- des clichés de profil préciseront la situation d’une image dont le plan antéropostérieur.

- Incidences en oblique (OPD ou OPG) elle dissocieront certaine opacité urinaire des ombres squelettique.

- Des clichés en position debout montrent d’éventuel déplacement des reins.

5. UROGRAPHIE INTRAVEINEUSE

5.1 DEFINITION

C’est l’exploration radiologique fonctionnelle et morphologique de la totalité de l’appareil urinaire par injection intraveineuse d’un produit de contraste iodée hydrosoluble ; permettant l’opacification de l’urine et la visualisation du parenchyme rénale et des voies excrétrices.

5.2 INDICATIONS ET CONTREINDICATIONS

5.2.1 INDICATIONS

Il exsiste deux groupes d’indication :

Indication évidente :

Toutes modification clinique ou biologique attirant l’attention sur l’appareil urinaire (colique néphrétique, hématurie, infection urinaire….).

Autres groupes d’indications :

Les manifestations générales (anémie, fièvre inexpliquée, polyglobulie.)

Les affections des organes de voisinage pelvienne ou gynécologique (goutte, diabète, hypercalcémie, cancer du testicule …)

Cette liste d’indication n’est pas exhaustive

5.2.2 CONTRE INDICATION DE L’UIV

Il n’y a plus de contre indication formel de l’urographie intraveineuse, mais on doit s’abstenir de la faire si les renseignement que l’on peut attendre peuvent être fournis par une autre investigation moins dangereuse.

Il existe des contre indication relatives parmi elle :

L’insuffisance rénale sévère, l’absence d’obtention d’images valable du fait de la faible concentration de l’urine en produit de contraste ainsi que le risque d’aggraver l’insuffisance rénale ; pour obtenir de meilleure image on doit augmenter les doses des PC, ceci est possible avec les PC non ionique qui sont moins toxique.

L’intolérance a l’iode connue : chez les sujet qui ont des antécédents allergique, ils doivent bénéficier d’une prémédication systématique trois jours avant l’examen. (anti histaminiques, corticoïde, sédatifs)

La grossesse : il y a une nécessité d’être très stricte dans les indication d’un UIV et de s’en tenir à un minimum de clichés possibles 04 à 05 ; pour diminuer le risque d’irradiations on utilise des clichés grands format et des écrans renforçateurs en terres rares

Le myèlome, l’UIV peut provoquer une anurie chez les patients atteints de cette maladie ; pour diminuer le risque une bonne hydratation est nécessaire

Précautions particulières chez les malades dit à risque :

Diabète

Maladie cardiovasculaire.

Patient sous bêtabloquant.

Sujet âgé de plus de 60 ans.

En cas de déshydratation le risque est majoré.

5.3 PREPARATION

La préparation débute à la prise de rendez vous, un interrogatoire et une étude du dossier du patient, à la recherche essentiellement de terrain allergique personnel ou familiale, d’une pathologie nécessitent une préparation particulière.

Ainsi chez les diabétique une diminution de la dose d’insuline le matin de l’examen

le myélome : alcalinisez les urines (fONCITRIL)

patient sous bêtabloquants : ne pas arrêter la prise de médicaments, une surveillance renforcer et une prémédication

chez la femme en activité génitale il faut éliminer une éventuelle grossesse, l’UIV est réaliser dans la première moitié du cycle, s’il y a un doute un teste de grossesse est indiqué. Dans le cas où il y a grossesse l’examen ne sera réaliser qu’on cas d’extrême urgence.

S’abstenir de tout produit radio opaque au moins 5 jours avant l’UIV.

REGIME

Un régime sans résidu interdisant légumes, fruits pomme de terre salade, pain frai, pâtisserie, laitage, boisson gazeuse et graisse, trois jours avant l’examen.

D’autre auteur préfère un régime moins contraignant qui consiste en laxatif léger, abstention de boisson gazeuse et féculant deux jours avant l’examen

LE JEUNE

Pour éviter la dilution du produit de contraste par une diurèse importante, une restriction hydrique est souhaitable 03 heures de jeune absolu avant l’examen.

Avant l’examen

Une préparation psychologique

Prise de la tension artérielle

Faire uriner le patient à la toilette ;

Déroulement habituel d’un examen

Faire un ASP

Injection du produit de contraste

Après l’avoir tiédie à l’aide d’une chauffe biberon a 32° à 35°

Le produit de contraste est injecté à l’aide d’une aiguille épicrânienne ou cathéter court, souvent dans la veine du pli du coude si possible de forte calibre(18 G), l’aiguille sera laissé en place durant tout l’examen pour une éventuelle réinjection du produit de contraste ou une médication en cour d’examen.

L’injection du PC sera rapide ; moins de 10 secondes

Le patient sera prévenu de la sensation de chaleur transitoire.

Quantité environ 60 ml ou 1 mL/kg.

5.4 déroulement classique d’une UIV

L’UIV est un examen qui doit être adapté à l’indication clinique et sur tout aux constatations faite sur l’analyse successive de chaque cliché, l’UIV est un examen personnalisé.

Les clichés seront identifiés par marquage : date, nom, radiologue, coté, temps écouler depuis l’injection.

Un schéma directeur peut être proposé :

Néphrotomographie précoce :

- Nécessitent un bolus rapide (< 10S).

- A 20 seconde : néphrotomographie vasculaires

Critères de réussite : différenciation corticomedullaire et colonne de Bertin visibles.

- A 40 seconde néphrotomographie tubulaire,

Critère de réussites : tout le parenchyme est opacifié

- Si patient avec circulation ralentie, réalisez les clichés 30» et 60»

Des clichés d’ensembles à 3, 6, 9 minutes

3 minute : cliché de sécrétion

cliché morphologique 6 à 9 min : opacification des urètres et début d’opacification de la vessie ;

Réinjection : (si nécessaire) une réinjection rapide de 60 ml de PC entre la 12ème et la 15ème minute, faire un cliché d’ensemble.

un cliché localisé sur la vessie (24x30).

Les clichés mictionnels : les condition d’une bonne étude permictionnelle :

Une vessie bien pleine, après l’étude du haut appareil le patient s’habille bois 2 à 3 verre d’eau et prend son petit déjeuner. L’étude sera faite 2 à 3h après l’injection.

Une bonne concentration du produit de contraste dans la vessie coopération du patient qui doit être informé et motivé .

- Les clichés prémicitionnels ; 36x43 en long en 3/4 décalé de 10 cm vers le bas permettant la vérification du centrage correct incluant le trajet de l'urètre,

- Les clichés permictionnel sur 36x43 en long,

- Chez l’homme patient en OPD ou en OPG, faire étaler la verge horizontalement, sans compression de l’urinal. Rayon directeur horizontal centré a mi distance de l’ombilic et le pubis, le patient signale la miction franche et deux clichés sont pratiqué une sur l’urètre postérieur et l’autre sur l’antérieur

- Chez la femme : debout, en oblique léger, garni d’une alaise et munie d’un urinal pour femme, rayon directeur orthogonal au plan de la table ; centré plus haut que chez l’homme de 3 à 4cm.

- Cliché poste mictionnel réalisé après miction complète.

5.5 Cliché complémentaire

Ils sont réalisés à la demande du médecin radiologue, ils ne sont jamais systématiques.

La compression peut être réalisé par un ballon bloquant les uretères (où ces derniers passent en avant du sacrum) entraînant un meilleur remplissage du haut appareil urinaire.

- Un cliché pratiquer lors de la décompression permet d’avoir une bonne image des deux uretères.

- Notons que la compression doit être indolore. et qu’elle est contre indiquée en cas d’obstacle déjà existant sur les voies excrétrices, de coliques néphrétiques, de traumatisme abdominale ou d’intervention abdominale récente. et Anévrisme aortique

Les obliques centré sur les reins permettant de voir le rein en

Profil vrai (du rein droit) : patient en OPD incliné 60° avec la table, centrage a mi distance entre xiphoïde et ombilic décaler vers le côté opposé (gauche voir schéma)

Face vrai : patient en OPG 30° avec la table le rein droit est de face stricte même centrage

Oblique des uretères : permet de dégager les uretères des superposition gênante osseuse ou calcification et permet l’analyse des coudures, sténoses, et lacunes.

Cliché en procubitus : facilite les passages urétéraux et permet la visualisation de la jonction pyélo urétéral.

Cliché debout pour une meilleure opacification et l’étude de la mobilité éventuel des reins (ptose rénale).

5.6 LES CAS PARTICULIER DE L’UIV

Selon la pathologie

5.6.1 L’UIV et l’hypertension artérielle :cette méthode est réalisée pour mettre en évidence une asymétrie d’apparition du PC entre les deux reins due a une sténose de l’artère rénale, responsable de l’HTA, actuellement elle est remplace par l’échographie Doppler.

Réalisation pratique ; clichés sans préparation de face, coupe tomographique localisée sur les reins (30x40)

Néphrotomographie précoces 15 à 20 secondes après injection du PC.

Clichés minute 2, 3 minutes centrés sur les reins.

5.6.2 UIV et insuffisance rénale :

Son intérêt est la recherche de cause destructives a une insuffisance rénale.

L’échographie est l’examen de première intention.

Réalisation de l’UIV :

Pas de restriction hydrique

Augmentation de la dose (2.5 ml/kg)

PC peu osmolaire ; et clichés tardifs parfois plus de 24h

5.6.3 UIV et sténose de la jonction pyélo-urétérale :

en réalise l’épreuve d’hyperdiurése appeler aussi épreuve de PUIGVERT

a 15 minutes faire boire un litre d’eau et réinjection du PC (60ml), Asilix en IV ; cliché 10 minutes plus tard pour comparer les dimensions du bassinet (s’il augmente de volume en peut confirmer une sténose).

5.6.4 UIV et syndrome obstructif :

- Forte dose de PC peu osmolaire, la compression est contre indiqué ;

- Clichés tardifs parfois jusqu'à 24 h ;

- Hyper diurèse.

5.6.5 Bilharziose

ASP vessie pleine puis ASP vessie vide ; centres sur la vessie afin de mettre en évidence des calcifications vésicales.

5.6.7 Traumatisme : pas de compression ; et tomographies.

5.7 Radioanatomie normale

Parenchyme rénal :

Forme de haricot contour externe convexe.

Situé dans la fosse lombaire ; le rien gauche plus haut que le droit d’une ½ vertèbre.

Axes : triple obliquité dans l’espace.

Taille : 12 ; 6 ; 3cm (longueur ;largeur ;épaisseur)

Néphrographie :

Vasculaire : différenciation corticomedullaire, cortex et colonnes de BERTIN très bien visualiser.

Tubulaire : opacification homogène de tout le parenchyme rénal.

Petit calice :

Nombre : environ 12 (4 à 20)

Situer sur une papille : sommet d’une pyramide de Malpighi

Comprend une cupule et une tige calicielle

Ligne de Hodson ; ligne imaginaire tracée par le fond de tous les petits calices.

Grand calice :

Nombre : 3 chaque grand calice confluence de 2 à 3 tiges calicielle

Le grand calice supérieur est vertical, le moyen est horizontal, l’inférieur est en bas et en dehors.

Bassinet : nombre 1/rein, formé par la réunion des 3 grands calices, situé au niveau du sinus du rein. À l'état normal son bord supérieur est convexe et le bord inférieur concave.

Uretère :

Nombre : 2, de longueur 25 à 30cm, comprend 3 portions ;

Lombaire de la jonction pyélo-urétérale à l’uretère iliaque

Iliaque : court, se projette sur l’aileron sacré en dedans de la sacro-iliaque.

Pelvien : parallèle au bord interne de l’os iliaque, se termine par l’uretère intra mural au niveau de la fossette rétro-urétral..

Vessie :

Elle s’étudie dés le début de son remplissage ; apparition progressive de la fossette rétro-urétérale ; puis le col vésical, le dôme et les antérieur sont visualisé (vessie ronde).

Après la miction on ne doit pas noter de reflux vésico-urétéral.

Urètre :

Constitué de l’urètre postérieur et de l’urètre antérieur ;

Urètre postérieur : constitué de urètre prostatique ; et l’urètre membraneux.

Urètre antérieur :cul-de–sac bulbaire ;urètre périnéal ,et urètre pénien.

Chez la femme :

3 portion : urètre proximal,portion moyenne ;portion distale.

EXPLORATION RETROGRADE DE L’APPAREIL URINAIRE

INTRODUCTION

Les explorations rétrogrades consistent à opacifier les voies excrétrices urinaires de façon non physiologique. Elles comportent des risques traumatiques et infectieux .elles viennent compléter l’UIV si celle-ci est insuffisante.

Il s'agit d'une cystographie rétrograde plus souvent réalisée chez la femme. Et d’urétrocystographie rétrograde (UCR). réalisé surtout chez l'homme .

1. LA CYSTOGRAPHIE RETROGRADE (CHEZ LA FEMME)

Principe :

Il s’agit de remplir par sondage la vessie de produit de contraste dilué cet examen est essentiellement utilisé essentiellement pour rechercher un reflux visico-urètéral.

MATERIEL SPECIFIQUE

Sonde urinaire béquillée pour femme ou sonde ballonnet type Foley n°12

Gants stériles, compresses stériles, Mercryl ou Dakin.

Seringue de 10 ml, ampoule de sérum physiologique pour gonfler le ballonnet.

Tubulure de perfusion et opacification urinaire dilué de 80 à 120 ml, au quelle on ajoutera 2 ampoules de Soframycine par flacon

PREPARATION DE LA PATIENTE

S’assurer de l’absence d’infection urinaire, faire un ECBU (examen cytobactériologique des urines)

Pas de produit radio opaque 3 jours précédent l’examen

Vider l’ampoule rectale juste avant l’examen.

prévenir le patient du déroulement de l'examen et lui expliquer la nécessité d'une bonne coopération

Vessie pleine, avant de commencer l’examen .

DEROULEMNT DE L’EXAMEN

L’ASP en décubitus dorsal sur une cassette 36x43 ou 30x40

Cystographie rétrograde :

- Cathétérisme vésical sous asepsie rigoureuse après désinfection soigneuse de la vulve et du méat ;

- Vider complètement la vessie ;

- Gonfler le ballonnet de la sonde ;

- Placer le flacon de contraste a 70 à 80 cm au dessus du plan de la table ;

- Arrêter le remplissage lorsque la perfusion s’arrête de coules, ou en présence d’un besoin impérieux de miction.

- Prise des clichés en réplétion progressive, 36 x43 en long :

- Des incidences obliques son indiquer pour la mise en évidence de pathologies de la paroi vésicale ou un discret reflux dans les uretères pelvien ;

- Cliché en fin de réplétion ; au repos, et en poussant ;

- Clichés en pré, per ,et post mictionnelles (comme pour l’UIV ).

Incidents :

Prévenir par une asepsie rigoureuse et une technique prudente.

Résultats normaux

Son objectif essentiel est de montrer l'absence de reflux vésico-urétéral, ce reflux pouvant se produire au cours du remplissage vésical : reflux passif et/ou au cours de la miction : reflux actif,

Un deuxième objectif peut être l'étude de l'urètre que l'urographie peut ne pas avoir montré de façon parfaite. On cherchera en particulier une sténose urétrale qui serait passée inaperçue

2.L’uretrocystographie retrograde et mictionnels chez l’homme UCRm

Définition : étude morphologique et mictionnelle du bas appareil urinaire par injection de produit de contraste a l’aide d’un cathétérisme du méat urinaire.

Préparation :

Psychologique : bien expliquer au patient ce que l’on va faire ;

Avant l’examen faire vider la vessie aux toilettes.

Matériel pour injection rétrograde :

Sonde urinaire a usage unique type foley n° 12 ;seringue de 60ml à gros embout conique s’adaptant à la sonde ;compresses stérile ;dakin pour désinfection du gland ;pince à verge ;vaseline ;sérum physiologique ;seringue de 10cc pour gonfler le ballonnet urinal ; produit de contraste.

Déroulement de l’examen :

a) ASP en DD ,36x43 en long ;

b) Urétrographie rétrograde :

- Désinfection soigneuse de gland ;

- Enfoncer la sonde de quelques cm et gonfler le ballonnet ; celui-ci doit ce trouver à environ 2 à3 cm au-delà de la fossette naviculaire ;

- Mettre en place le dispositif de préhension de la verge ;

- Injection douce du PC en maintenant une traction modéré sur la verge ;

- Surveillance de la progression du contraste sous scopie

- Interrompre si douleur importante, forte résistance ou effraction

- Seront injectée 60 à 100 ml de produit de contraste pur au début

c) Réalisation des clichés : centrage au niveau de la symphyse pubienne ; cliché en oblique droite ou gauche : urètre déroulé. Clichés réalisés sous traction et pendant l’injection.

Résultats normaux

Son objectif principal est l'étude d'éventuels rétrécissements de l'urètre qui auraient pu passer inaperçus dans l'étude mictionnelle classique.

d) Cystographie rétrograde :

- Effectué quand la réplétion est atteinte .Le remplissage de la vessie est complété par injection de sérum physiologique à la suite du produit de contraste environ 200 ml de sérum ;

- Les clichés : face avec recherche de reflux ; obliques ou profil.

- Retrait de la sonde : patient debout en OPG ou en OPD ; la verge doit être étalée horizontalement par l’urinal ; clichés pris lorsque le patient signale une miction franche : 2 clichés ; un sur l’urètre postérieur, un sur l’urètre antérieur visualisé en totalité.

- Cliché postmictionnel : face d’ensemble sur grand format en DD.

- Variante : étude mictionnelle en décubitus.

e) Intérêt : étude de l’urètre masculin, de la vessie et mise en évidence d’un éventuel reflux vésico-urètèral.

f) Risques : infection : c’est le grand risque ; toujours possible

Cette examen pénible, lui préférer si cela est possible, les temps permictionnels d’une UIV bien conduite.

3. L’URETRO- CYSTOGRAPHIE SUS PUBIENNE

Il s'agit d'une méthode permettant chez l'homme d'éviter le cathétérisme urétral pour rechercher un reflux vésico-urétéral et pour étudier l'urètre en cas d'obstacle sous-vésical infranchissable avec distension vésicale, ou encore chez un patient incapable de contrôler sa miction .

Préparation :

- Pas de produit radio opaque dans les jours précédant l’examen ;

- Prémédication : Tranxen ou Valium ½ à 1h avant l’examen ;

- Vessie pleine.

Matériel spécifique :

- Matériel de radiologie urinaire habituel ;

- Matériel de ponction : soit aiguille cathéter, soit trocart de Seldinger guide métallique et cathéter en polyéthylène

Déroulement de l’examen :

- ASP : permet de confirmer le degré de réplétion vésicale ;

- Désinfection soigneuse de l’hypogastre ;

- Mise en place des champs stériles ; anesthésie locale sur la ligne médiane

- la Ponction à 2cm en dessus de la symphyse pubienne légèrement ascendante, l’issue d’urine confirme la pénétration dans la vessie

- Introduction du cathéter ;

- Vidange de la vessie par le cathéter, mesure de la quantité recueillie. Réinjection d’opacifiant urinaire en quantité toujours inférieure à celle de l’urine prélevée.

Prise des clichés :

- Clichés centrés sur la vessie de face, de ¾, vessie de profil à des degré de réplétion vésicale différentes et en réplétion complète sous contrôle scopie.

- Clichés per et postmictionnel.

Contre indication :

- Du cathétérisme : infection urinaire

- De la ponction : troubles de la coagulation

Intérêts :

Etude de la vessie et de l’urètre masculin de manière « physiologique » par voie descendante, cette méthode est impérative lorsque le cathétérisme rétrograde n’est pas possible.

Pyélographie

Principe

Opacification et éventuellement drainage du haut appareil urinaire. Par ponction directe du bassinet.

Technique

Soit il existe une sonde dans le bassinet : sonde de drainage après intervention urologique. L'opacification aseptique et en pression contrôlée de cette sonde permet d'opacifier la voie excrétrice et renseigne l'urologue sur la perméabilité de l'uretère avant l'ablation de cette sonde.

Soit il existe des cavités dilatées en amont d'un obstacle, objectivées par l'échographie et l'UIV, soit il n'y a pas d'opacification des cavités (rein muet), soit la qualité de l'opacification est médiocre ne permettant pas de situer l'obstacle et sa nature.

Le radiologue peut alors ponctionner les cavités dilatées sous échographie et introduire une sonde qui va rester en place permettant à la fois le drainage et l'opacification des cavités.

Résultats normaux

Opacification morphologique de la voie excrétrice haute en assurant son drainage en cas de surpression par obstacle sous-jacent.

Soit en post opératoire opacification des voies excrétrices bien perméables en constatant une opacification normale de la vessie.

Urétéro-pyélographie rétrograde

Principe

Opacification par voie basse du haut appareil urinaire.

Technique

Il s'agit d'une technique chirurgicale nécessitant la mise en place d'un cystoscope dans la vessie, cette technique peut se faire sous analgésie chez la femme mais nécessite toujours une rachi anesthésie ou une anesthésie générale chez l'homme.

Une fois dans la vessie, l'urologue peut introduire au niveau du méat urétéral une sonde qui peut, soit rester en place (sonde bouchon), soit être remontée à l'intérieur de l'uretère plus ou moins haut, pouvant même être placée dans le bassinet.

Les manipulations de la sonde seront faites sous scopie télévisée, l'injection de produit de contraste permettant d'opacifier les cavités excrétrices hautes s'effectuera sous pression contrôlée.

Des clichés seront pratiqués à la demande suivant l'objectif de l'examen.

En pratique, cet examen n'est souvent effectué qu'en préopératoire immédiat afin de visualiser précisément le niveau d'un obstacle urétéral que l'urographie n'avait pu montrer.

Il s'agit exceptionnellement d'une exploration à visée diagnostique hors d'un contexte opératoire.

Résultats normaux

Permet d'obtenir une opacification des cavités excrétrices qui doit être interprétée comme un remplissage passif du haut appareil, en particulier un aspect de dilatation des cavités excrétrices est souvent dû à une simple hyperpression au cours de l'injection.

LA TOMODENSITOMETRE OU SCANNER :

Les scanners permettent des études avec ou sans injection intraveineuse de produit de contraste

Sur la coupe de scanner les reins sont disposés de part et d’autre de rachis, dans les loges rénales. La graisse qui entoure les reins crée un contraste naturel qui permet une identification facile des reins.

Le sinus rénal est identifié par la graisse du rein, dans laquelle on peut voir les cavités excrétrices de densité hydrique

L’injection en bolus permet une bonne opacification des structures vasculaires et montre parfaitement toutes les phases de la néphrographie avec au début une parfaite identification corticale et médullaire

Les cavités excrétrices s’opacifient progressivement selon des délais qui sont ceux que l’on a décrit dans l’UIV. La vessie se remplie progressivement, ses rapports avec la paroi pelvienne.